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泰顺县人民政府关于印发泰顺县全民基本医疗保险办法的通知

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发布日期:2018-09-12 09:32:36 浏览次数: 85 来源:县政府办公室 字体:[ ]

CTSD00-2018-0005

泰政发〔2018〕96号

各乡镇人民政府,县府直属各单位:

《泰顺县全民基本医疗保险办法》已经县人民政府第20次常务会议审议通过,现印发给你们,请认真遵照执行。

泰顺县人民政府

2018年9月11日

(此件公开发布)


泰顺县全民基本医疗保险办法

第一章 总则

第一条 为健全和完善本县基本医疗保险制度,保障参加基本医疗保险人员(以下简称参保人员)的基本医疗保险权益,根据《中华人民共和国社会保险法》《温州市全民基本医疗保险办法》等法律法规和政策规定,结合本县实际,制定本办法。

第二条 基本医疗保险应坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,医疗保障水平应与经济发展水平相适应,并遵循下列原则:

(一)城乡统筹、全民覆盖。对本县全体居民作出基本医疗保障制度安排,实现人群基本全覆盖。

(二)制度贯通、分类享受。保障参保人员不同的基本医疗保险需求,符合参保条件的人员可按规定选择和转换不同的医疗保险。

(三)多方筹资、合理分担。坚持单位、个人缴费与政府补贴相结合,逐步规范单位、个人、政府之间的分担比例,形成合理的筹资机制,并鼓励社会捐赠。

(四)分级负责、市级统筹。在全市基本医疗保险制度框架下,按照属地管理的原则,自行实施医疗保险基金的筹集、使用和管理;在实施市级统筹风险调剂金制度的基础上,待条件成熟时,实现基本医疗保险基金全市统收统支制度。

第三条 构建以基本医疗保险为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、社会慈善和商业保险为补充的多层次医疗保障体系。

第四条 县人力社保部门主管本县医疗保险工作,负责基本医疗保险的统筹规划、政策制定、组织实施、监督管理。社会保险经办机构负责医疗保险的日常经办工作。

县发改、经信、教育、民政、公安、财政、农业、卫生计生、审计、市场监管、税务以及编办、工会、残联等部门按照各自职责,协同做好医疗保险工作。

乡镇政府负责本辖区城乡居民基本医疗保险组织实施工作。乡镇成立城乡居民基本医疗保险管理办公室,负责城乡居民基本医疗保险政策的宣传、贯彻执行和咨询,组织发动参保缴费、参保人员的信息录入及人员类别、缴费标准的复核,医疗费报销材料收件初审与报送等工作。村(居)委会成立城乡居民医疗保险管理小组,负责做好城乡居民基本医疗保险的参保缴费发动、政策咨询、医疗费报销材料代收代办等工作。

第二章 职工基本医疗保险

第五条 本县行政区域内的下列人员应参加职工基本医疗保险(以下简称职工医保):

(一)国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位及其职工(含退休、退职人员);

(二)已在本县参加职工基本养老保险且未享受养老金待遇的灵活就业人员(参加城乡居民基本医疗保险的除外);

(三)国家、省、市、县规定的其他人员。

第六条 本县职工医保基金由住院统筹基金和门诊统筹基金(包括个人账户基金)组成,职工医疗保险费以上一年度全省在岗职工月平均工资(简称省平工资,下同)为缴费基数,用于建立统筹基金和个人账户基金。

享受国家公务员医疗补助人员参加住院统筹及个人账户。

第七条 参加职工医保,由用人单位和职工按照本办法规定共同缴纳医疗保险费。本县职工医保根据用人单位和参保人员缴费情况,建立职工医保一档和职工医保二档。其中,本统筹区户籍职工应参加职工医保一档,非本统筹区户籍职工可选择参加职工医保一档或职工医保二档。

灵活就业人员应参加职工医保一档,所需费用由本人承担。

第八条 门诊统筹政策实施后的用人单位职工、新参加职工医保的灵活就业人员,应当同时参加住院统筹和门诊统筹及个人账户。

第九条 本县职工医保缴费比例按当年医疗保险缴费基数的3~11%确定。目前用人单位及参保人员暂按下列标准和方式缴纳职工医疗保险费:

(一)参加职工医保一档的,用人单位以当月按职工医保一档标准参保的在职人员缴费基数总额的6.5%(其中住院统筹4%、门诊统筹2.5%),按月缴纳职工医疗保险费;职工本人按本年度医疗保险缴费基数的1.5%缴纳门诊统筹费, 由参保单位在其工资中按月代扣代缴。

(二)参加职工医保二档的,用人单位以当月按职工医保二档标准参保的在职人员缴费基数总额的3%,按月缴纳住院统筹费。待条件成熟时,探索建立职工医保二档个人账户,由用人单位和职工个人共同缴费,具体缴费标准另行制定。

(三)灵活就业人员在门诊统筹政策实施后,参加职工医保或门诊统筹政策实施前,参加职工医保且现有参加住院统筹、门诊统筹的,按本年度医疗保险缴费基数的8%,按月缴纳职工医疗保险费;在门诊统筹政策实施前,参加职工医保且现在还选择只参加住院统筹的,按本年度医疗保险缴费基数的4%,按月缴纳职工医疗保险费。

第十条 职工医保一档个人账户按照下列标准和方式划建:

(一)在职人员、未享受职工基本养老保险待遇的灵活就业人员,按缴费基数1.5%缴纳的门诊统筹费全部按实计入个人账户;

(二)根据不同年龄段,按缴费基数的一定比例,从参保单位(灵活就业人员本人)缴纳的门诊统筹费中划入个人账户:

1.不满45周岁的,按0.5%划入;

2.45周岁以上至退休(职)前的,按0.7%划入;

3.退休(职)后不满70周岁的,按1.5%划入;

4.70周岁以上的,按1.6%划入。

第十一条 参保单位、参保人员应按规定及时足额缴纳职工医疗保险费。未按规定缴纳的,由税务部门按《社会保险费征缴暂行条例》的规定责令限期缴纳;逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收万分之五滞纳金。滞纳金并入统筹基金。

职工医疗保险费不得减免,职工医疗保险基金不计征税、费。

第十二条 职工医疗保险费中断3个月以内的,按规定标准补缴职工医疗保险费后,视为连续参保;中断超过3个月的,视为新参保,按规定标准补足中断期间的职工医疗保险费后,承认中断期间的缴费年限,但不享受中断期间及重新缴费开始6 个月以内的职工医保住院统筹待遇,其门诊统筹待遇从重新缴费当月开始享受。

首次参保的单位和参保人员,不能补缴参保前的职工医疗保险费。

第十三条 用人单位和参保人员在参保并产生缴费台账后,未按规定缴费的,视为欠缴职工医疗保险费,参保人员在欠缴期间发生的医疗费由所在单位承担,基本医疗保险基金不予支付。参保单位和参保人员重新开始缴纳并补缴欠缴期间的医疗保险费和滞纳金后,参保人员可继续享受欠缴期间的职工医保待遇。

第十四条 参保单位首次参加职工医保并缴纳医疗保险费的,其职工医保一档参保人员在缴费当月即享受职工医保住院统筹和门诊统筹待遇,职工医保二档参保人员在缴费当月即享受职工医保住院统筹待遇。

第十五条 首次参加职工医保的灵活就业人员,应按月连续缴费满6个月后(即第7个月)开始享受住院统筹待遇,门诊统筹待遇在缴费当月即可享受。

第十六条 本县职工医保政策实施前已退休(职)人员,用人单位应按首次参保时的缴费标准及退休(职)人员应缴年限一次性缴纳职工医保费,终身享受住院统筹和门诊统筹待遇。应缴年限计算标准为:办理补缴手续时未满70周岁的,按实际年龄计算至75周岁;70周岁以上的,按5年计算。

第十七条 本县职工医保政策实施后至门诊统筹政策实施前退休(职)人员,已终身享受住院统筹待遇的,用人单位不再缴纳门诊统筹医疗保险费,到县社(医)保经办机构办理参保手续后,可终身享受门诊统筹待遇;尚未终身享受住院统筹待遇的,用人单位应按规定标准一次性补足住院统筹和门诊统筹的应缴年限,终身享受住院统筹和门诊统筹待遇。应缴年限计算标准为:办理补缴手续时未满70周岁的,按实际年龄计算至75周岁,累计年限超过20年的按20年计算;70周岁以上的,按5年计算。

第十八条 本县门诊统筹政策实施后至本办法实施前退休(职)人员,参加住院统筹和门诊统筹累计年限不足20年的,用人单位应按规定标准一次性补足20年,终身享受住院统筹和门诊统筹待遇。

第十九条 门诊统筹政策实施前,已享受职工基本养老金待遇并有参加住院统筹的灵活就业人员,住院统筹缴费年限不足20年的一次性补足20年,终身享受住院统筹待遇。如需享受门诊统筹待遇的,应按规定标准一次性补足应缴年限门诊统筹医疗保险费,终身享受门诊统筹待遇。应缴年限计算标准为:办理补缴手续时未满70周岁的,按实际年龄计算至75周岁,累计年限超过20年的按20年计算;70周岁以上的,按5年计算。

第二十条 门诊统筹政策实施后,已享受职工基本养老金待遇并有参加住院统筹或达到法定退休年龄时有参加职工医保的灵活就业人员,在办理退休手续时,参加住院统筹和门诊统筹累计年限不足20年的,均按规定标准一次性补足20年,终身享受住院统筹和门诊统筹待遇。

第二十一条 本办法实施后,参加职工医保一档的参保人员到达法定退休年龄,办理退休手续时,其参加职工医保一档累计最低缴费年限应满20年,其中在温州市域实际缴费年限应满10年,不满10年的应补满10年,退休后不再缴纳基本医疗保险费,终身享受住院统筹和门诊统筹待遇。用人单位应按职工在本单位实际工作年限,缴纳相应年限的职工医保费。

参保职工未达到上款规定缴费年限的,在办理退休手续时,按规定标准一次性缴费至规定年限。引进人才、公职人员异地调入、转业军官等人员参加基本医疗保险按上级有关规定执行。

第二十二条 参加职工医保二档的参保人员达到法定退休年龄,核定退休待遇享受地为本统筹区的,在办理退休手续时,应转为参加职工医保一档,其原职工医保二档缴费年限按4年折1年的标准折算为职工医保一档缴费年限,折算后缴费年限不满1个月的按1个月计算。未达到规定缴费年限的,按照本办法第二十一条规定补足医疗保险缴费年限后,终身享受住院统筹和门诊统筹待遇。

第二十三条 按第十二条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第五十一条、第五十二条规定补缴的,补缴标准均以上一年度省平工资为缴费基数及温州市人民政府确定的补缴比例执行。

用人单位按第十六条、第十七条、第十八条规定一次性补缴职工医保费确有困难的,可申请分期缴纳,分期缴纳期限为3至8年。具体办法及流程,由县医疗保险主管部门牵头,会同县财政、国资、工会等部门研究制定。

第二十四条 参保人员符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用按医疗机构等级设立统筹基金起付标准:一级及其他定点医疗机构200元,二级及相应定点医疗机构300元,三级及相应定点医疗机构600元。

一个医疗保险年度(简称医保年度)内设一次住院起付标准。医保年度内参保人员多次住院且所住医院级别高低不同的,按其各次住院中所住医院级别最高的一次计算起付标准。

第二十五条 一个医保年度内,参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用(含特殊病种门诊,下同)年度最高限额暂定为上一年度省平工资的4倍,过渡期结束(2021年度)后逐步调整至6倍。

第二十六条 一个医保年度内,参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的累计住院医疗费用,在起付标准以下的部分,由个人自负;超过起付标准至最高限额以下部分,在职人员和退休(职)人员住院统筹基金分别支付90%和95%,个人分别自负10%和5%;超过最高限额的住院医疗费用,住院统筹基金不予支付。

第二十七条 一个医保年度内,职工医保一档参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的门诊医疗费用按以下规定支付:

(一)参保人员个人账户当年资金支付完毕后,门诊统筹基金设立起付标准,分别为在职人员600 元、退休(职)人员400 元。参保人员由在职转为退休(职)的,当年度门诊起付标准不变,从下一年度起予以调整;

(二)门诊医疗费用在起付标准以下的部分,由参保人员个人自负;

(三)门诊医疗费用超过起付标准至最高限额10000元以下的部分,由门诊统筹基金按照下列比例负担:

1.在三级及相应定点医疗机构就医的,门诊统筹基金支付60%,个人自负40%;

2.在二级及相应定点医疗机构就医或者在急救车内抢救的,门诊统筹基金支付70%,个人自负30%;

3.在一级及其他定点医疗机构、社区卫生服务机构就医购药的,门诊统筹基金支付80%,个人自负20%;

(四)超过最高限额的门诊医疗费用,门诊统筹基金不予支付。

第三章 城乡居民基本医疗保险

第二十八条 本县行政区内的下列人员应参加城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保):

(一)具有本统筹地区户籍的非全日制从业人员;

(二)本统筹地区中小学、幼儿园的在册学生儿童(以下简称学生儿童);

(三)国家、省、市、县规定的其他人员。

第二十九条 城乡居民医疗保险费由参保人员个人缴费和财政补贴组成,用于建立城乡居民医保统筹基金。其中,个人缴费额应达到城乡居民医保年筹资标准的30%左右,并随基金收支和待遇调整情况,适当提高个人缴费比例。具体筹资缴费标准按以支定收、收支平衡、略有节余的原则,由县医疗保险行政主管部门会同财政部门提出方案,报县政府研究确定。

第三十条 城乡居民以户为单位(以户口簿为准)参加城乡居民医保并缴纳医疗保险费。

非本县户籍的非全日制从业人员也可参加我县城乡居民医保,但不享受财政补贴,需按当年筹资标准全额由个人缴纳。

一个医保年度内城乡居民医保缴费额不变。城乡居民医疗保险费按医保年度缴纳,原则上每年10月上旬至11月中旬为下一个医保年度城乡居民医保个人集中参保缴费期,从次年的1月1日至12月31日按照本办法规定享受城乡居民医保待遇。

第三十一条 城乡居民应当在规定时间内持本人身份证、户口簿及其他有效证件到村(居)委会办理城乡居民医保参保登记,并到指定地点及方式缴纳城乡医疗保险费。除了符合第三十三条、第三十四条、第三十五条规定情形的,医保年度中途不得办理参保补录手续。

第三十二条 最低生活保障人员、特困人员、重点优抚、重度残疾等各类特殊人员的个人缴费部分财政补贴标准,按县政府有关规定执行。

第三十三条 符合参保条件的婚嫁迁入和复员军人、归正人员、大学毕业生等各类返乡人员可以在3个月内办理参保缴费手续,全额缴纳当年度城乡居民医疗保险费的个人缴费部分后,从缴费次月起享受剩余月份的城乡居民医保待遇。

第三十四条 在当年度规定的集中缴费期后出生的新生儿(户口登记本县),且父母至少有一方参加城乡居民医保的,不需缴纳当年度城乡居民医疗保险费,从第二年起按规定缴纳城乡居民医疗保险费,出生当年按以下规定享受城乡居民医保待遇:

(一)出生 3 个月内办理参保手续的,即可享受当年度城乡居民医保待遇;

(二)出生 3 个月之后办理参保手续的,从参保次月起享受当年度剩余月份的城乡居民医保待遇。

父母双方均没在本县参加城乡居民医保的,出生的新生儿(户口登记本县)需全额缴纳当年度城乡居民医疗保险费的个人缴费部分,按照前两款规定享受城乡居民医保待遇。

第三十五条 在当年度规定的集中缴费期后,未能按本办法第二章规定一次性补足规定年限职工医疗保险费的退休(职)人员(包括享受职工基本养老金待遇的灵活就业人员),符合城乡居民医保参保条件的,可以在3个月内办理参保缴费手续,按全额标准缴纳当年度城乡居民医疗保险费后,从缴费次月起享受剩余月份的城乡居民医保待遇。

第三十六条 参加城乡居民医保的本县户籍非全日制从业人员,可转为参加职工医保一档,相关缴费标准、待遇享受等按本办法第二章规定执行。参保人员达到符合申领职工基本养老金条件时,其原城乡居民医保缴费年限按5年折1年的标准折算为职工医保一档缴费年限。其中,学生儿童参加城乡居民医保及个人没有缴费享受城乡居民医保待遇的年限不能折算为职工医保一档缴费年限。

第三十七条 在一个医保年度内,参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用按以下规定支付:

(一)一个医保年度内,符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用最高限额,原则上按缴费当年的上年度本县城乡居民年均可支配收入的6倍以上确定。目前本县住院医疗费用最高限额暂定15万元,今后可视经济社会发展水平进行适度调整。

(二)一个医保年度内设一次住院起付标准,具体为:一级及其他定点医疗机构300元,二级及相应定点医疗机构400元,三级及相应定点医疗机构700元。

参保人员年度内多次住院且所住医院级别高低不同的,按其各次住院中所住医院级别最高的一次计算起付标准。

(三)参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院累计医疗费用,起付标准以下部分,由个人自负;超过起付标准至最高限额以下的医疗费用,城乡居民医保基金按以下比例支付:

1.在温州市域内一级及相应定点医疗机构含(含泰顺县第二人民医院,下同)住院的,城乡居民医保基金支付90%,个人自负10%;

2.在温州市域内二级及相应定点医疗机构住院的,城乡居民医保基金支付80%,个人自负20%;

3.在温州市域内三级及相应定点医疗机构住院的,城乡居民医保基金支付70%,个人自负30%;

4.在温州市外定点医疗机构住院的,城乡居民医保基金支付60%,个人自负40%。

(四)超过最高限额的住院医疗费用,统筹基金不予支付。

第三十八条 在一个医保年度内,参保人员符合基本医疗保险规定范围的门诊医疗费用按以下规定支付:

(一)城乡居民医保基金门诊统筹起付标准为100元。其中,已实施国家基本药物制度的社区卫生服务机构,不设起付标准。一个医保年度内设一次门诊起付标准。起付标准以下的门诊医疗费用,由个人自负;超过起付标准至最高限额1500元以下的部分,城乡居民医保基金按以下比例支付:

1.在温州市域内公立一级及相应基层定点医疗机构(含泰顺县第二人民医院)就医的,城乡居民医保基金支付50%,个人自负50%。其中,在本县应用中药饮片的报销比例在原有基础上提高10%;

2.在温州市域内二级以上及其他定点医疗机构就医的,城乡居民医保基金支付20%,个人自负80%。

(二)超过最高限额1500 元的门诊医疗费用,城乡居民医保基金不予支付。

第三十九条 儿童白血病和先天性心脏病按照《浙江省提高儿童白血病和先天性心脏病医疗保障水平实施方案》(浙卫发〔2011〕119号)、《关于进一步做好全省儿童白血病和先天性心脏病医疗保障工作的通知》(浙卫发〔2012〕17号)和《关于印发泰顺县提高儿童白血病和先天性心脏病医疗保障水平实施方案(试行)的通知》(泰人劳社〔2011〕161号)等规定执行,支付范围在6个病种基础上覆盖儿童白血病和先天性心脏病的所有分型。

第四章 补充医疗保险

第一节 大病医疗救助

第四十条 参加职工医保人员应同时参加职工大病医疗救助统筹。大病医疗救助统筹月缴费标准不高于上年度省平工资的0.2%。目前,暂按下列标准及方式缴纳:

(一)在职人员每人每月3元,由参保单位在其工资中代扣代缴,按月缴纳;

(二)灵活就业人员每人每月3元,按月缴纳;

(三)退休(职)人员每人每月2元,由养老金发放单位代扣代缴,按月缴纳。

第四十一条 一个医保年度内,参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用,超过基本医疗保险住院统筹基金最高限额不超过大病医疗救助最高限额的部分,大病医疗救助基金支付90%,个人自负10%。

大病医疗救助最高限额为15万元,超过大病医疗救助最高限额的住院医疗费用,大病医疗救助基金不予支付。

第二节 国家公务员医疗补助

第四十二条 参加本县职工医保住院统筹及门诊统筹中的个人账户、大病医疗救助的下列人员可享受国家公务员医疗补助待遇:

(一)国家行政机关工作人员;

(二)列入参照《中华人民共和国公务员法》管理的党委、人大、政协机关,群众团体、各民主党派和工商联机关的工作人员;

(三)审判机关、检察机关的工作人员;

(四)其他法定参照《中华人民共和国公务员法》管理和财政全额拨款事业单位的工作人员;

(五)上述机构的编内工勤人员、退休人员和按国发〔1978〕104号文件办理退职手续的人员。

第四十三条 公务员医疗补助基金以上一年度全省在岗职工月平均工资为缴费基数。参保单位暂按本单位享受国家公务员医疗补助待遇人员缴费基数之和3%的比例按月缴纳,今后可根据经济社会发展水平进行适当调整。

第四十四条 公务员医疗补助基金由县税务部门负责按月向参保单位征收,所需资金按原渠道解决。

第四十五条 公务员医疗补助基金的使用范围:

(一)补充职工医保个人账户。将单位缴纳的公务员医疗补助基金按缴费基数的1%划入个人帐户作为公务员个人帐户的补充,今后可根据基金收支情况及社会保障水平进行适当调整。

(二)普通门诊医疗费补助。一个医保年度内发生的符合基本医疗保险规定范围的门诊医疗费用,在当年个人帐户余额支付完毕后,按以下标准予以补助。

1.在3000元以下的部分,在职人员补助70%,退休(职)人员补助80%;

2.超过3000元至5000元以下的部分,在职人员补助60%,退休(职)人员补助70%;

3.超过5000元的部分,在职人员补助50%,退休(职)人员补助60%。

(三)住院医疗费用补助。

一个医保年度内,参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用,按以下标准补助:

1.在职工医保住院统筹基金最高限额以下,应由个人负担的部分,按在职人员补助80%,退休(职)人员补助85%;

2.超出职工医保住院统筹基金最高限额的,超出部分的医疗费用按大病医疗救助标准支付后,在职人员和退休(职)人员统一补助50%;

3、超出职工医保大病医疗救助基金最高限额的,超出部分的医疗费,在职人员和退休(职)人员统一补助50%。

第四十六条 公务员医疗补助基金单独建账、专款专用。

第三节 其他补充医疗保险

第四十七条 参加职工医保和城乡居民医保的参保人员统一纳入大病医疗保障制度范围。具体筹资渠道及标准、起付标准、待遇支付等按有关规定执行。

第四十八条 鼓励用人单位(机关、事业单位全额拨款人员除外)为本单位职工建立补充医疗保险,用于补助本单位职工个人负担过重的医疗费用,所需补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,在劳动保险费中列支。

鼓励商业保险公司开发适销对路的保险产品和服务,发展与基本医疗保险相衔接的商业保险,满足多样化、多层次的医疗保障需求。

第四十九条 探索建立长期护理保险制度,重点解决长期失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需医疗费用。筹资标准根据当地经济发展水平、护理需求、护理服务成本以及保障范围和水平等因素,按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则合理确定。建立与经济社会发展和保障水平相适应的动态筹资机制。

第五章 其他人群参保

第五十条 职工医保门诊统筹政策实施前改制企(事)业单位改制时已退休(职)并终身享受住院统筹待遇的人员,不再缴纳门诊医疗保险费,终身享受门诊统筹和住院统筹待遇。

职工医保门诊统筹政策实施后改制的企(事)业单位职工,在职工医保门诊统筹政策实施前已退休(职)的,按照前款规定执行。

第五十一条 职工医保门诊统筹政策实施后改制的企(事)业单位职工,且在改制时已退休(职)的,由用人单位按规定标准一次性缴纳医疗保险费后,终身享受门诊统筹和住院统筹待遇。缴费年限不足20年的,一次性补足20年。

第五十二条 职工医保门诊统筹政策实施后企(事)业单位改制时解除劳动关系的人员,由用人单位根据职工相应工龄,按规定标准一次性缴纳医疗保险费后,享受相应年限的门诊统筹和住院统筹待遇;同时由用人单位根据职工相应工龄,按改制时对补充医疗保险费(包括大病医疗救助和大病保险,下同)年标准并上浮20%一次性提留。享受待遇期满后,应按规定继续缴纳医疗保险费和补充医疗保险费方可继续享受门诊统筹、住院统筹及补充医疗保险待遇。达到法定退休年龄,医疗保险费缴费年限不足20年的,按规定标准一次性补足20年,终身享受门诊统筹和住院统筹待遇,同时按规定继续缴纳补充医疗保险费。

第五十三条 用人单位破产的,应当为一级至四级工伤职工缴纳职工一档医疗保险费,以(破产)当年医保缴费基数按每年递增3%计算一次性缴纳职工医疗保险费至退休,退休时缴费年限不满20年的,由用人单位一次性补足后,终身享受门诊统筹和住院统筹待遇;同时用人单位应当为工伤职工按破产时补充医疗保险费的年标准并上浮20%一次性提取至85周岁,终身享受补充医疗保险待遇。

第五十四条 职工医保门诊统筹政策实施后改制的企(事)业单位退休(职)人员补充医疗保险费的提取发放、离休人员医疗保险费的提取,按照有关规定执行。

第五十五条 离休干部(老红军)、二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变,医疗经费由原渠道解决。

第五十六条 建国前参加革命的老工人在参加基本医疗保险的基础上,用人单位应给予建立补充医疗保险。其符合基本医疗保险规定范围的应由个人自负的住院医疗费用,用人单位予以全额补助;其符合基本医疗保险规定范围的门诊医疗费用个人账户支付后的自负部分,由用人单位予以补助50%。

改制企(事)业单位的建国前参加革命的老工人,门诊医疗费用已按《关于市区企业二等乙级以上革命军人等有关人员医疗保险实施意见的通知》(温政办发〔2001〕30号)文件规定给予补助的,其自负部分不再予以补助。

第五十七条 市级以上劳动模范和1956年至1964年期间的省先进生产(工作)者,符合基本医疗保险规定范围的医疗费用,按有关规定支付。

企(事)业单位的市级以上劳动模范,其符合基本医疗保险规定范围的门诊医疗费用在个人帐户支付后的自负部分,由用人单位按《关于进一步落实和提高劳动模范待遇的通知 》(温政发〔2004〕49号)文件规定给予补助,其自负部分不再予以补助。

第六章 基本医疗保险基金管理

第五十八条 基本医疗保险基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则筹集和使用,基本医疗保险基金的来源为:

(一)单位和个人缴纳;

(二)财政补贴;

(三)集体扶持;

(四)基本医疗保险基金的存款利息;

(五)公民、法人及其他组织的捐赠和其他收入。

职工医保基金、职工大病医疗救助基金、公务员医疗补助基金、特殊人员医保基金、城乡居民医保基金和大病保险基金等实行财政专户管理,专款专用,独立核算。任何单位和个人不得挤占挪用,已缴纳的医疗保险费不予退还。职工医保住院统筹基金、门诊统筹基金及个人账户基金实行分别管理,分开核算。

第五十九条 人力社保部门应建立健全医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险工作经费列入各级财政预算,不得从基金中提取。

基本医疗保险费纳入财政专户管理,由财政部门依法进行监督。审计部门应定期对基本医疗保险基金的收支情况进行审计。

第六十条 基本医疗保险基金实行收支预算管理,基金当期收不抵支时,采取动用结余基金、调整筹资标准等办法解决。不足支付时,由县财政按照现行财政体制保障解决,统一划入基本医疗保险基金财政专户。

第六十一条 统筹基金用于支付符合基本医疗保险规定范围的超过起付标准至最高限额以下、个人自负部分以外的医疗费用和部分特殊病种门诊医疗费用。

第六十二条 职工个人账户主要用于下列医疗费用:

(一)个人账户当年资金用于支付符合基本医疗保险规定范围的在定点医疗机构就医的门(急)诊医疗费用和在定点零售药店购买药品的医疗费用;

(二)个人账户历年结余资金可用于支付基本医疗保险按规定由个人承担的自理、自付、自费医疗费用;可用于支付使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用;可用于支付职工医保参保人员配偶、子女、父母的医疗保障费用,实现家庭成员之间共济互助;

(三)个人账户历年结余资金可用于支付参保人员本人、近亲属购买商业健康保险。

第六十三条 职工个人账户按照下列规定管理:

(一)个人账户根据基金到账后,按月划入;

(二)一个医保年度内,参保人员年龄段发生变化的,当年个人账户划入比例不变,从下一医保年度起予以调整;

(三)职工参保人员不再参加职工医保,经本人申请,个人账户历年结余可转入社会保障·市民卡银行账户;

(四)参保人员死亡后,个人账户余额可由其法定继承人依法继承;

(五)参保人员出国(境)定居的,个人账户余额一次性发还本人;

(六)参保人员工作调动的,个人账户余额可予以转移到调入地;调入地未实行门诊统筹的,其个人账户余额可一次性发还本人;当年度个人账户有透支的,应当结清透支的医疗费;

(七)异地转入的参保人员,根据转入当月的年龄,按月划入个人账户;

(八)参保人员个人账户中当年划入额不计息,上年末个人账户余额按银行同期居民储蓄活期存款利率计息,每年度计息一次。

第六十四条 基本医疗保险基金的银行计息办法:

(一)当年筹集的部分,按同期银行活期存款利率计息;

(二)上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息;

(三)存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照3年零存整取储蓄利率计息,并不低于该档次利率水平。

第六十五条 职工医疗保险费的列支渠道:

(一)国家机关和财政全额拨款的事业单位,在社会保障费中列支;

(二)其他事业单位,在医疗费中列支;

(三)企业在劳动保险费中列支。

第七章 基本医疗保险服务管理

第六十六条 基本医疗保险的医疗服务由定点医疗机构和定点零售药店(以下简称定点医药机构)承担。社会保险经办机构与通过审查的医药机构签订定点服务协议,实行协议管理,明确双方的权利和义务。定点服务协议管理办法由温州市人力社保部门另行制定后遵照执行。

第六十七条 人力社保部门可探索向非定点医疗机构购买专项医疗服务的形式,为参保人员提供指定医疗服务。

第六十八条 纳入统筹基金支付的医疗费用应符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》。

参保人员需要使用乙类药品、乙类服务项目发生的医疗费用,先由个人自理部分医疗费用后,再按规定支付。

参保人员在定点医疗机构留观直接转住院发生的医疗费用,纳入住院统筹基金支付。

第六十九条 建立健全特殊病种门诊管理制度和公务员慢性病门诊管理制度,实行先核准、后待遇支付政策。

(一)职工医保和城乡居民医保特殊病种门诊待遇标准视同住院并列入住院统筹基金支付。具体病种为:

1.各类恶性肿瘤的治疗;

2.器官移植后的抗排异治疗;

3.肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析;

4.系统性红斑狼疮的治疗;

5.再生障碍性贫血的治疗;

6.血友病的治疗;

7.精神分裂症治疗;

8.重症情感性精神障碍治疗;

9.肺结核病辅助治疗(国家免费抗结核病药物治疗除外);

10.儿童孤独症治疗。

(二)患有门诊慢性疾病的公务员用于诊治规定病种相关项目的医疗费用,先由当年个人账户余额支付完毕,超出部分符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费,由公务员医疗补助资金按在职人员70%,退休(职)人员80%补助。下列疾病列入公务员慢性病种范围管理:

1.高血压病伴有心、脑、肾、眼并发症之一者;

2.糖尿病伴有感染、心、肾、眼及神经系统并发症之一者;

3.脑血管意外恢复期(出院后一年内)。

基本医疗保险特殊疾病和公务员慢性疾病范围如需调整,按上级有关规定执行。

第七十条 参保人员就医购药,应当出示社会保障·市民卡,定点医药机构应校验核实参保人信息后,方可刷卡就诊、购药。

第七十一条 参保人员在定点医疗机构住院治疗终结时,定点医疗机构应通知出院,及时办理出院手续。参保人员无正当理由拒绝出院的,自通知之日起一切医疗费用由参保人员个人承担,基本医疗保险基金一律不予以支付。

第七十二条 参保人员在定点医药机构发生的医疗费用中属个人负担的部分,定点医药机构应向参保人员收取;属医疗保险基金支付的部分,定点医药机构应当如实记账。

因特殊原因在定点医疗机构发生的未进行即时刷卡结算的住院医疗费用和职工门诊医疗费用,应在医疗费用发生的第二个医保年度内送交结报,逾期者不予以支付。

第七十三条 定点医药机构应将医疗费用结算单、医疗费用明细清单等数据及时传送社会保险经办机构。

社会保险经办机构应根据基本医疗保险规定的支付范围和支付标准对医疗费用进行审核,扣除不符合规定的医疗费用后,将其余医疗费用按协议约定拨付给定点医药机构。

第七十四条 基本医疗保险付费实行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,探索实施按病种(按疾病组)、按人头、按服务单元付费等付费方式,具体结算办法另行制定。

第七十五条 参保人员双向转诊发生的医疗费用,按照《泰顺县人民政府办公室关于印发<泰顺县分级诊疗工作实施方案>的通知》(泰政办〔2014〕104号)等有关规定执行。

第七十六条 参保人员就诊时可通过“一卡通”系统实现市民卡结算而不实时刷卡结算的(外伤、生育保险政策所限及定点医疗机构因信息网络等非本人原因致使医疗费用无法刷卡结算的除外),其住院医疗费用报销比例在原有基础上下降10个百分点。

职工医保参保人员在县域内定点医疗机构发生的未进行实时刷卡结算的门诊医疗费用(在定点医疗机构发生的特殊病种门诊医疗费用除外),职工医保基金一律不予支付(抢救及定点医疗机构因信息网络等非本人原因致使医疗费用无法刷卡结算的除外)。

城乡居民医保参保人员在市域外定点医疗机构门诊(包括急诊)发生的医疗费用以及在市域内定点医疗机构发生的未进行实时刷卡结算的门诊医疗费用(在定点医疗机构发生的特殊病种门诊医疗费用除外),城乡居民医保基金一律不予支付。

第七十七条 参保人员因紧急情况需在非定点医疗机构就医发生的医疗费用,先由个人垫付后,由用人单位或者个人按有关规定到社会保险经办机构审核结算,待病情稳定后转入定点医疗机构就医,按规定报销医疗费用。

第七十八条 异地长期居住、常驻异地工作(一年以上)的职工医保参保人员,办理异地安置手续后,可在指定医疗机构就医,所发生的医疗费用,回参保地零星报销的,按参保地医保待遇执行;异地长期居住的城乡居民医保参保人员办理异地安置手续后,在就医地发生的住院医疗费用,按本办法第三十七条规定执行。

第七十九条 已按规定办理转诊与异地安置备案手续的人员,在全国联网跨省异地定点医药机构刷卡结算的,原则上按就医地医保政策确定符合基本医疗保险规定范围的医疗费用,起付标准、支付比例、最高限额按参保地政策执行。

第八十条 参保人员不得重复享受基本医疗保险待遇。已享受本县范围外的其他地区基本医疗保险待遇的,其医疗费用本县医保基金不予支付。

第八十一条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

(一)在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和省市有关规定以外的医疗费用;

(二)在非医疗保险定点医药机构就医、购药(紧急情况除外)发生的医疗费用;

(三)应当从工伤保险基金等其他险种基金中支付的医疗费用;

(四)应当由第三人负担的医疗费用;

(五)应当由公共卫生负担的医疗费用;

(六)在境外就医的医疗费用;

(七)基本医疗保险法律、法规、规章及政策规定不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

第八十二条 用人单位可以向社会保险经办机构申请,将已参加职工医保二档的参保人员转为参加职工医保一档,但不得将已在本单位参加职工医保一档的参保人员转为参加职工医保二档。

参保人员由职工医保二档转为职工医保一档,中断3个月以内补缴职工医保一档保险费的,其原职工医保二档的参保时间视为连续参保缴费时间,在缴费当月享受职工医保一档门诊统筹待遇,在连续缴满职工医保一档保险费6个月后享受职工医保一档住院统筹待遇,在缴纳职工医保一档保险费6个月以内发生的住院医疗费用按职工医保二档的待遇执行。

城乡居民医保参保人员缴费当年转为参加职工医保一档的,在缴费当月享受职工医保一档门诊统筹待遇,在连续缴满职工医疗保险费6个月后享受职工医保住院统筹待遇,在缴纳职工医疗保险费6个月以内发生的住院医疗费用按城乡居民医保的待遇执行。

第八十三条 一个医保年度内,参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用最高限额,在不同险种间转换时,按就高不就低的原则确定,对转换前发生的符合基本医疗保险规定范围的医疗费用,在转换险种后予以累计。

第八十四条 本办法实施后,原职工医保参保缴费年限接续为职工医保一档参保缴费年限。

第八十五条 基本医保运行机制可探索委托管理、购买服务等方式,降低管理成本,提高工作效率,方便群众就医。

第八章 监督检查

第八十六条 人力社保部门根据社会保险法等相关法律法规的规定,应加强对用人单位、定点医药机构、个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。可以通过日常巡查、随机抽查等多种方式对社会保险经办机构和医药机构的协议管理工作程序、执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。探索通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员等方式,拓宽监督途径、创新监督方式,畅通举报投诉渠道。

人力社保部门实施监督检查时,被检查的用人单位、定点医药机构、个人应当如实提供与医疗保险有关的资料,不得拒绝检查或者谎报、瞒报。

社会保险经办机构负责医疗保险稽核工作,由稽核部门具体承办医疗保险稽核工作。

第八十七条 财政部门、审计机关按照各自职责,对医保基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。

第八十八条 人力社保部门对医保基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查,发现存在问题的,应当提出整改建议,依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。医保基金检查结果应当定期向社会公布。

人力社保部门对医保基金实施监督检查,有权采取下列措施:

(一)查阅、记录、复制与医保基金收支、管理和投资运营相关的资料,对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存;

(二)询问与调查事项有关的单位和个人,要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料;

(三)对隐匿、转移、侵占、挪用医保基金的行为予以制止并责令改正。

第八十九条 人力社保部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员,应当依法为用人单位和个人的信息保密,不得以任何形式泄露。

第九十条 任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉。

人力社保部门、卫生计生部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构和财政部门、审计机关对属于本部门、本机构职责范围的举报、投诉,应当依法处理;对不属于本部门、本机构职责范围的,应当书面通知并移交有权处理的部门、机构处理。有权处理的部门、机构应当及时处理,不得推诿。

第九十一条 用人单位或者个人认为社会保险费征收机构的行为侵害自己合法权益的,可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

用人单位或者个人对社会保险经办机构不依法核定医疗保险费用、支付医保待遇、办理医保关系转移接续手续或者侵害其他社会保险权益的行为,可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

个人与所在用人单位发生医保争议的,可以依法申请调解、仲裁,提起诉讼。用人单位侵害个人医保权益的,个人也可以要求人力社保部门或者社会保险费征收机构依法处理。

第九十二条 人力社保部门应加强内部管理,建立报销支付审核监管制度。社会保险经办机构应建立报销审核责任制,确保基本医疗保险基金安全。

第九十三条 人力社保部门应成立基本医疗保险专家库,履行以下职能:

(一)为医疗保险配套政策的制定提供专业咨询;

(二)为医疗保险的管理工作提供专业技术指导;

(三)对有争议的医疗行为进行技术鉴定;

(四)其他相关职能。

第九章 法律责任

第九十四条 用人单位未按规定办理社会保险登记、未按时足额缴纳基本医疗保险费的,按《中华人民共和国社会保险法》有关规定执行。

第九十五条 参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的,由人力社保部门责令退回骗取的医疗保险基金,并按《中华人民共和国社会保险法》有关规定予以处罚,同时抄告相关部门,将其不诚信行为纳入信用评价体系;情节严重的,社会保险经办机构可以改变其基本医疗保险费用结算方式。

第九十六条 社会保险经办机构和医药机构要严格遵循服务协议的约定,认真履行协议。对违反服务协议约定的,应当按照协议约定追究违约方责任。暂停或解除定点医药机构服务协议的,应提交人力社保部门备案。

社会保险经办机构、定点医药机构等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的,由人力社保部门责令退回骗取的医疗保险基金,并按《中华人民共和国社会保险法》有关规定予以处罚。

第九十七条 社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的,由人力社保部门责令其限期改正,追回医疗保险基金损失,并给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任:

(一)工作严重失职或者违反财经纪律造成医疗保险基金损失的;

(二)利用职权和工作之便徇私舞弊、索贿受贿、牟取私利的;

(三)擅自更改医疗保险待遇或者放宽医疗保险支付标准的;

(四)其他违反医疗保险有关规定的行为。

第九十八条 违反本办法规定,隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金或者违规投资运营的,由人力社保、财政、审计等部门责令追回;有违法所得的,没收违法所得;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第九十九条 人力社保部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;给用人单位或者个人造成损失的,应当承担赔偿责任。

第一百条 国家工作人员在医疗保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,依法给予处分。

第一百零一条 违反本办法规定,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第十章 附则

第一百零二条 职工医保年度为当年7月1日至次年6月30日,城乡居民医保年度为当年1月1日至12月31日。

职工医保、职工大病医疗救助、国家公务员医疗补助和职工大病保险2018年医保年度延长至2019年6月30日,各险种最高限额按“(原最高限额÷12个月)*14个月”计算,按本办法规定比例支付。

第一百零三条 因自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用,由县人民政府协调解决。

第一百零四条 本办法所称的“以上”“以下”“以内”包括本数;所称的“不满”“超过”,不包括本数。

本办法所称退职人员是指按国务院国发〔1978〕104号文件办理退职手续的人员。

本办法第十六条、第十七条、第十八条、第二十一条规定的一次性补缴对象不包括机关、全额拨款事业单位退休(职)人员。

第一百零五条 本办法自2018年5月1日起施行。《泰顺县城镇职工基本医疗保险暂行规定的通知》(泰政办〔2000〕150号)、《关于印发<泰顺县城镇职工基本医疗保险门诊医疗统筹办法(试行)>的通知》(泰政办〔2011〕65号)、《关于印发<泰顺县个体劳动者基本医疗保险实施办法>的通知》(泰政办〔2006〕77号)、《关于印发<泰顺县城镇职工基本医疗保险救助实施细则>的通知》(泰政发〔2001〕65号)、《泰顺县国家公务员补助暂行办法》(泰政发〔2005〕23号)和《泰顺县人民政府关于印发<泰顺县新型农村合作医疗管理办法>的通知》(泰政发〔2006〕120号)同时废止。其他正在执行文件如涉及废止文件有关政策,以本办法为准;今后上级有新规定的按其执行。




抄送:县委、县人大常委会、县政协办公室。


                                                                              泰顺县人民政府办公室 2018年9月12日印发